Direct Web診断アンケート 202012-2(okamon対応用) パーソナルファスティングカウンセリングをはじめます 回答フォーム(1分で完了) お名前 * First Name Last Name 性別 * 女性 男性 年齢 * 未成年の方はご利用いただけません 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 56 57 58 59 60 体重(kg) * 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 42 44 46 48 50 52 54 56 58 60 62 64 66 68 70 72 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 身長(cm) * 選択して下さい 130 132 134 136 138 140 142 144 146 148 150 152 154 156 158 160 162 164 166 168 170 172 174 176 178 180 182 184 186 188 190 192 194 196 198 200 202 204 206 208 210 目標体重(kg) * -3 -4 -5 -6 -7 -8 -9 -10 -11 -12 ファスティングをしたことはありますか？ * 知らなかった 知っているが、未経験 1日断食は経験済み（成功） 1日断食は経験済み（失敗） 3日断食も経験済み（成功） 3日断食も経験済み（失敗） 断食を行いやすい曜日をお選びください * 複数選択可、後から変更可能 月曜日 火曜日 水曜日 木曜日 金曜日 土曜日 日曜日 今までにダイエット経験はありますか？ * 何回かあり、成功している 何回かあり、うまくいく時と行かないときがある 何回かあり、いつも失敗する ない 仕事をされていますか？ 複数選択可 平日昼間している 平日夜している 休日昼間している 休日夜している していない ファスティングに期待することはなんですか？ * 複数選択可 ダイエット 美肌 腸内環境改善 便秘改善 パーソナルファスティングを挑戦する上での不安を教えてください。 複数選択可 成功できるか不安 本当に痩せられるか不安 体調不良にならないか不安 値段がどのくらいか不安 美肌効果などがあるのか不安 生理との兼ね合いが不安 健康状態は良好ですか？ * 持病をお持ちの方、妊娠授乳中の方、体調に心配がある方はプログラムを行えません。 良好である 良好ではない(ファスティングはできません) ご自身の課題(お悩みや期待など)ついて下記から4つ選んでください * 食事が好きなので制限できるか不安 ダイエットで体調が崩れないか 仕事しながらでもできるのか 生理との兼ね合いが不安 運動が苦手でダイエットが続かない 専用のドリンクは美味しいか とにかく痩せたい 肌荒れが気になる 胃もたれが気になる 暴食癖をなおしたい 1人でダイエットしてもすぐ諦めてしまう リバウンドしたくない 便秘に悩んでいる 忙しいのを言い訳にダイエットが続かない 断食をそもそも成功できるか不安 途中で食べてしまいそう 急な予定が入ってしまう ファスティングに関して知っていることはどれですか？ 複数選択可 ケトン体をダイエットに活用 絶食と異なり、正しいやり方で行うと、つらくない 美肌になりたい人に人気の美容法 第2の脳と呼ばれる、腸を活性化することができる 便秘やおならに悩む方に人気 CAREDecember 4, 2020 Facebook0 Twitter 0 Likes
